Área Médica - Planos de Saúde e SUS

Negativas de Procedimentos ou Demora no Fornecimento de Proteses, Orteses e Medicamentos em Planos de Saúde e Urgências não Atendidas pelo SUS

A Cabana e Carvalho Advogados é especializada no segmento de planos de saúde e SUS: saúde pública e saúde suplementar. 

Através de sua Titular Drª Dolores Cabana, atua junto ao Judiciário para anular cláusulas abusivas e negativas de tratamentos e medicamentos na saúde. 

Atuamos nessa área com Tutelas provisórias na área de saúde, com elaboração de requerimentos de tutelas provisórias de urgência e evidência, para assegurar o tramento médico a pacientes que tem a injusta negativa. 

Nesse segmento o uso de Orteses e Proteses, internas ou externas, terapias e medicamentos fazem parte dos procedimentos garantidos pela ANS. Desse modo, os planos de saúde devem cobrir o procedimento para os beneficiários que precisam utilizar desse recurso para garantir o tratamento, por um período ou de forma permanente. 

O que se vê em regra, é que algumas operadoras negando a cobertura do tratamento alegando diferentes motivos, como por exemplo a ausência no rol de procedimentos da ANS. Mas a justificativa não é válida, pois o Plano deve seguir a prescrição médica, não podendo negar o tratamento.

Se o contrato do plano de saúde cobrir doenças do coração, por exemplo, a operadora também deve fazer a cobertura dos tratamentos necessários para as enfermidades.

Caso tenha o medicamento ou marcapasso negado pelo plano de saúde, solicite uma formalização da recusa por escrito junto ao plano de saúde. O comunicado deve conter o motivo da não cobertura e ter uma linguagem clara e objetiva. Além disso, saiba que a empresa não pode se recusar a entregar esse documento.

A mesma regra se aplica ao SUS, o qual não pode negar atendimento a população.

A Constituição Federal garante o direito à saúde no art. 196, nos seguintes termos: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação", sendo que, de acordo com o art. 198, o "atendimento integral" é epistemologia constitucional das ações e serviços públicos de saúde. 

Desse modo, é dever do Estado garantir aos seus cidadãos o direito mínimo à saúde, sendo inconcebível a recusa do fornecimento gratuito de procedimento cirúrgico a paciente em estado grave e sem condições financeiras de custear as despesas com procedimentos básicos do seu tratamento.

Entretanto, o fornecimento de procedimento cirúrgico específico mediante decisão judicial é cabível em situações excepcionais, quando existir risco iminente de morte, pois nestas situações excepcionais assegura o direito à vida através das atividades que são inerentes ao Estado e financiadas pelo conjunto da sociedade por meio dos tributos. 

O relatório médico é importantissimo para comprovar a necessidade da intervenção de urgência.

O Enunciado nº 51 da II Jornada de Direito da Saúde- CNJ (2015): Enunciado nº 51 da II Jornada de Direito de Saúde: "Saúde Pública - Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato." 

Tire suas Dúvidas Preencha o Formulário

A Cabana e Carvalho Advogados, através de sua Titular Drª Dolores Cabana de Carvalho, especializada em Planos Médicos e Atendimentos pelo SUS, está apta para atender aqueles que necessitarem de atendimento médico de urgência ou fornecimentos de proteses, orteses, remédios de Alto Custo ou terapeuticos comuns, envie sua mensagem com suas dúvidas, teremos a maior urgência em responde-lo: